Eigen bijdrage Patronen (€500 of meer)
Bedrag * €
Naam *
E-mail *
Woonplaats
Uw bericht
Betaalmethode * iDEAL Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.
Ik geef me op voor de nieuwsbrief
Ik doneer anoniem (geen naam op de website en sponsorbord)
Verstuur
